Qual é a diferença entre atendimento de urgência e de emergência?
Os atendimentos de urgência são os resultantes de acidentes pessoais decorrentes de causas externas, ocorridos em data específica, de maneira súbita e involuntária e causam lesão física não decorrente de problemas de saúde. Também são considerados atendimentos de urgência as complicações no processo gestacional.
Os atendimentos de emergência são os que implicam em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, constatado em declaração do médico assistente. |
Quando o hospital onde se encontra o paciente não tem recursos para a atenção necessária, a operadora é obrigada a garantir a remoção do paciente para outro hospital?
Sim, para outro hospital da rede da operadora, desde que tenha os recursos para o tratamento adequado. A transferência deve ser feita em ambulância com os recursos para garantir a manutenção da vida e definida pelo médico que esteja cuidando do paciente.
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Se o plano do consumidor não dá cobertura para internação, qual é a responsabilidade da operadora?
A operadora deve se responsabilizar pelas despesas de remoção do paciente para a rede pública, em ambulância que tenha os recursos necessários para garantir a manutenção da vida. Essa responsabilidade termina apenas após o registro do paciente na unidade da rede do SUS.
Caso haja risco de vida que impeça a remoção do paciente, deverá haver acordo entre o contratante e o prestador do atendimento.Caso o paciente ou a família decida pela remoção para hospital que não seja da rede SUS, a operadora fica desobrigada da responsabilidade médica e do pagamento da remoção.
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É garantido o atendimento fora da área geográfica de cobertura do plano para os casos de urgência ou emergência?
Não. O atendimento de urgência ou de emergência não é obrigatório fora da área de abrangência prevista no contrato do plano.
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Quais são as regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou de emergência?
Nos contratos novos (celebrados a partir de janeiro de1999), após as 24 horas a contar da assinatura, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.
Se o plano for o Referência, não há qualquer restrição de cobertura após as 24 horas. Se o plano for Hospitalar com ou sem obstetrícia, mas ainda em período de carência para internação, não há restrições (após as 24 horas) para os casos de urgência, mas nos casos de emergência o atendimento é restrito às primeiras 12 horas de cobertura ambulatorial, assim como nos casos decorrentes de complicação gestacional. Se houver necessidade de internação, o atendimento se restringe a menos de 12 horas.
Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente. |
Se o contrato do plano for antigo (celebrado antes da Lei) há obrigatoriedade de cobertura para urgências e emergências?
No caso de contrato antigo, as condições de cobertura para atendimentos de urgência e de emergência deverão ser aquelas que estiverem estabelecidas no contrato.
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Se o paciente ainda estiver cumprindo prazo de cobertura parcial temporária (carência específica para a doença preexistente), é garantida cobertura para o atendimento de urgência ou emergência?
Independente do tipo de plano, é garantida a cobertura igual à prevista para os planos ambulatoriais. Importante ressaltar que esse impedimento só se aplica ao atendimento referente à doença especificada na declaração de saúde. |
É estabelecida prioridade de atendimento para marcação de consultas, exames e demais procedimentos de urgência e emergência?
Sim. Os casos de urgência e emergência têm prioridade sobre os demais casos. |
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