Uma operadora de planos de saúde pode oferecer cobertura ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia e cobertura odontológica. Todas as operadoras de planos de saúde devem ter, ainda, um Plano Referência registrado e são obrigadas a oferecer este plano como opção aos clientes.

É o conjunto de direitos aos quais um usuário faz jus quando contrata um plano de saúde.

Para os contratos ¿antigos¿, vale o que está escrito no contrato. Para os novos, não pode haver limitações de cobertura para consultas, exames, internações, limitações de prazo, valor máximo e quantidade, salvo na assistência relacionada a transtornos mentais.

A sigla significa Classificação Internacional de Doenças, que é a lista de todas as doenças conhecidas pela Organização Mundial de Saúde - OMS. Está atualmente na sua 10ª versão (CID-10).

Em relação aos planos de saúde, a legislação brasileira determina que todas as doenças listadas na CID devem ter cobertura.

O rol de procedimentos de diagnóstico e tratamento com cobertura obrigatória também é elaborado com base nas doenças listadas na CID.

Nos contratos novos (após janeiro de 1999), os planos que prevêem internação devem compreender os atendimentos realizados durante internação hospitalar, constantes do Rol de Procedimentos Médicos para a segmentação hospitalar sem obstetrícia, incluindo, entre outras:

. internações sem limite de prazo, valor máximo e quantidade, inclusive em UTI/ CTI;
. honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação;
. exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença;
. fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões;
. sessões de quimioterapia e radioterapia realizadas durante o período de internação;
. remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;
. despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
. cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar;
. procedimentos considerados especiais, relacionados à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar: hemodiálise e diálise peritonial, hemoterapia, nutrição parenteral e enteral.

Sim, são permitidas essas exclusões para:

. tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto tratamento de obesidade mórbida);
. tratamento em clínicas de repouso, acolhimento de idosos, estâncias hidrominerais;
. internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
. transplantes, à exceção de córnea e de rim;. consultas ambulatoriais e domiciliares;
. atendimento pré-natal e parto;
. tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Nos contratos novos (celebrados após a Lei), os planos que prevêem cobertura ambulatorial devem compreender todas as constantes do Rol de Procedimentos Médicos para a segmentação ambulatorial, incluindo, entre outras:

· consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas;
· consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;
· serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório;
· procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação;
· procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório;
· procedimentos considerados especiais, como por exemplo:
- hemodiálise e diálise peritonial;
- quimioterapia ambulatorial;
- radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc);
- hemoterapia ambulatorial;
- cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Sim, são permitidas essas exclusões para:

· internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem da internação, precisem de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares;
· procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
· procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio;
· tratamentos e exames que demandem internação, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrição enteral e parenteral; embolizações e radiologia intervencionista.

Sim. De acordo com a Lei 9.656/98, não são obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde:

· transplantes, à exceção de córnea e rim;
· tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
· procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;
· fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
· fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
· inseminação artificial;
· tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
· casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas declarados pelas autoridades competentes.

São todas as coberturas ambulatoriais (atendimento em consultórios, consultas em número ilimitado, etc.) somadas às previstas para os planos hospitalares, e hospitalares com obstetrícia. Todas as doenças listadas pela OMS estão cobertas no Plano Referência, assim como todos os exames e tratamentos listados no Rol de Procedimentos publicado pela ANS. A acomodação hospitalar é em padrão enfermaria.

É o plano instituído pela Lei 9.656/98 como padrão da assistência médico-hospitalar e que, obrigatoriamente, deve ser oferecido ao consumidor que deseja comprar um plano de saúde. Ele abrange o atendimento em consultórios e internação em padrão enfermaria, com direito a parto, a UTI e a todos os exames e tratamentos necessários para diagnosticar ou tratar o problema de saúde.

Todas as doenças listadas pela OMS estão cobertas no Plano Referência, assim como todos os exames e tratamentos listados no Rol de Procedimentos publicado pela ANS.O consumidor que optar por outro tipo de plano deverá assinar uma declaração, em separado, dizendo que o Plano Referência lhe foi oferecido pela operadora.

Nos contratos novos (após janeiro de 1999), os planos que prevêem internação e obstetrícia devem compreender as coberturas constantes do Rol de Procedimentos Médicos para a segmentação hospitalar com obstetrícia, incluindo, entre outras:

· procedimentos relativos ao pré-natal, inclusive consultas obstétricas de pré-natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente ambulatorial (essa é uma diferença do plano hospitalar com obstetrícia para o plano hospitalar: ele garante a cobertura para as consultas e exames relacionados com a atenção pré-natal realizados fora do hospital);

· partos;

· atendimento ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto.

Obs: É assegurada a inscrição do recém-nascido no plano, como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

Sim, são permitidas as mesmas exclusões de cobertura dos planos hospitalares (exceto atendimento pré-natal e parto).

Os contratos novos (após janeiro de 1999) devem estabelecer para os planos que prevêm a cobertura odontológica os procedimentos realizados em consultório, incluindo exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.As coberturas mínimas são todas as estabelecidas no Rol de procedimentos odontológicos, incluindo entre outras:

. consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
. procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
. cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

Sim, são permitidas exclusões de cobertura para tratamentos ortodônticos e demais não relacionados na cobertura obrigatória.