O que é cobertura parcial temporária?
É aquela que admite, num prazo determinado, a suspensão estabelecida em contrato de cobertura para eventos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia (UTI,CTI) e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão preexistente de que o consumidor seja portador. Esses procedimentos devem ser identificados com a numeração completa, conforme o Rol de Procedimentos de alta complexidade constante do Anexo da RDC 68.
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| O que é agravo?
É um acréscimo no valor da mensalidade para a cobertura de qualquer procedimento relacionado a doenças ou lesões preexistentes. Esse acréscimo não inclui demais coberturas não relacionadas à doença ou lesão preexistente para as quais estejam definidos prazos de carência. |
| Há tipos de contratos em que não são permitidas cláusulas de agravo e de CPT?
Sim. Nos contratos coletivos com 50 participantes, ou mais, não é permitido criar cláusulas de CPT nem de agravo para os casos de doenças ou lesões preexistentes. |
| Quando o contrato é antigo (assinado antes da Lei), a operadora pode exigir cumprimento de CPT ou cobrar agravo?
Não. A operadora não pode exigir cumprimento de CPT e nem cobrar agravo para doenças ou lesões preexistentes se os contratos forem antigos e não adaptados à Lei 9.656/98. |
| Quando o contrato é adaptado, a operadora pode exigir cumprimento de CPT ou cobrar agravo?
Contratos em vigor há menos de 5 anos na data de adaptação, apenas para a doença que o consumidor já tinha antes da adaptação, a operadora pode exigir cumprimento de CPT nos seguintes limites:
· 6 meses para os contratos em vigor há 18 meses ou mais;
· 24 meses para os contratos em vigor há menos de 18 meses;
A cobrança de agravo não é permitida nas adaptações de contrato em razão da doença ou lesão preexistente em nenhuma hipótese. |
| A operadora é obrigada a oferecer CPT e agravo para os portadores de doença ou lesão preexistente?
Sim. As operadoras não podem recusar a inclusão de portador de doença ou lesão preexistente e, nesse caso, são obrigadas a oferecer-lhe duas opções: A CPT e o agravo. A escolha depende de decisão exclusiva do consumidor em declaração expressa. |
| Qual é o prazo máximo permitido para a cobertura parcial temporária?
O prazo máximo para Cobertura parcial temporária é de 24 meses que deve estar estabelecido em contrato. |
| Como é calculado o agravo?
O cálculo do agravo deve ser composto pelas despesas relativas exclusivamente à doença ou lesão que estaria temporáriamente excluída da cobertura. A metodologia a ser adotada para o cálculo deve contemplar a diluição do impacto econômico financeiro pelo universo de consumidores assistidos pelo plano. |
