Operadora é a pessoa jurídica que opera Plano de Assistência à Saúde. Operar planos de saúde significa administrar, comercializar ou disponibilizar planos de saúde.

· informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade

· encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização

· quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse

· garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência

· quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará a cargo da operadora

· quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia

· em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação ¿ os valores devem ser expressos em Reais.

· impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência

· limitar a assistência, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto as previstas em contratos com cláusulas de reembolso

· diferenciar por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano

· negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora

· definir co-participação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços

· limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental

· reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada

· exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica

· exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor

A operadora pode solicitar, por exemplo, que o consumidor peça uma Autorização Prévia para certos procedimentos.

Outra forma de controlar a demanda é a Co-participação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento.

Há também o Direcionamento ou Referenciamento ou Hierarquização de Acesso, que consiste em direcionar a realização de consultas, exames ou internação previamente determinados na rede credenciada ou referenciada.

Outro mecanismo é a Franquia. Trata-se de um valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo consumidor.

A Porta de Entrada é um mecanismo através do qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para a realização de procedimentos.

As operadoras devem submeter à ANS os mecanismos de regulação e não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato.

São recursos previstos em contrato, que possibilitam a operadora controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados.

As operadoras podem ser estabelecidas em diferentes modalidades:

· Administradora - Empresas que administram planos ou serviços de assistência à saúde, mas que não assumem o risco decorrente da operação desses planos. Podem ser de dois tipos: administradora de planos, que não possuem rede própria, credenciada ou referenciada; administradora de serviços, que podem ou não possuir rede própria.

· Cooperativa Médica - Sociedade de pessoas sem fins lucrativos, coordenadas por médicos e que oferecem serviços médicos.·

· Cooperativa Odontológica - Sociedade de pessoas sem fins lucrativos, que oferecem serviços odontológicos e são coordenadas exclusivamente por dentistas.

· Autogestão - Entidades de autogestão que operam serviços de assistência à saúde ou empresas que, por intermédio do departamento de recursos humanos, responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados de uma ou mais empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados

· Medicina de Grupo - Empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistência à Saúde, cujas características não se adeqüem à definição de administradora, cooperativa médica, autogestão ou instituição filantrópica.

· Odontologia de Grupo - Empresas ou entidades que operam, exclusivamente, Planos Odontológicos, exceto as classificadas como cooperativa odontológica.

· Instituições Filantrópicas - Entidades sem fins lucrativos que tenham obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos órgãos de governos estaduais e municipais

· Seguradoras Especializadas em Saúde - Sociedades com fins lucrativos que comercializam "seguros de saúde" e que oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas. Os contratos são denominados apólices e devem conter informações como limites de reembolso, cobertura, abrangência geográfica, entre outros.